德本律师
德本律师法律网
2.nj64.com
南京德本律师电话025-84110110

关于医疗纠纷第三方调解书范本

关于医疗纠纷第三方调解书范本 医疗纠纷三方调解书
  甲方: 医院
  地址: 联系电话: 邮政编码:
  乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:
  住址: 联系电话: 邮政编码:
  与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必
  须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委
  托授权文件。)
  甲、乙双方就患者 (身份证号码: )
  于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/
  门诊病案号 )期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,甲乙双方
  依据所及医疗纠纷的事实,为妥善处理好所及医患纠纷,甲方本着为患者负责的态度,和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响,甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,经双方在平等、自愿的基础上,就相关医疗纠纷达成如下处理协议, 双方共同遵守执行。
  1.(疾病诊断) 。
  2.(治疗结果) 。
  3.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
  4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利。
  5.补偿数额和给付方式:
  甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币 。 并全免乙方在我院 年 月 日至 年 月 日之间行相应治疗费用共计人民币 。
  6. 甲方承诺在本协议生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方承诺本协议生效后,收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证,此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
  7. 协议所及医疗纠纷的处理方式,是在未确定甲方医疗责任的情况下为妥善处理医患纠纷而形成的。因此,在甲方向乙方按时支付本协议所及补偿款项后,乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉,如乙方违反本协议约定,首先必须退还其依据本协议所取得的补偿款项,还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉补偿款项的十倍人民币的违约金;
  8.本协议一式 份,甲乙双方各执一份,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
  9.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
  甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
  (患者父母)
  (患者配偶)
  (患者所有子女) (委托代理人)
  年 月 日 年 月 日
  其实看到了以上的内容之后,您应该从而得知一份关于医疗纠纷第三方调解书范本应该在开头写上协议书三方的信息,然后是纠纷的情况,以及因为医疗纠纷引起的问题作出补偿或者处理的办法规定,最后就是协议的三方代表各自确认签字了。
  
  
  遇到相关问题,欢迎联系德本律师,手机:025-84110110

@德本律师简介:德本律师事务所成立于2007年,是经江苏省司法厅批准成立的合伙制律师事务所。所内专职律师实行专业化分工和资源共享,人员配置优化,法律门类齐全,能...More>>

·预缴个人所得税多了如何退税?
      预缴个人所得税多了如何退税?预缴个人所得税多的情况下,当事人只需用在手机应用商店下一个“个人所得税”APP,然后按照提示注册并登录到个人账户,登......


·一般起诉离婚几天收到传票?
      随着离婚率的不断提高,离婚逐渐成为社会的热点话题。当夫妻之间不能通过协议来离婚时,一般要通过法律程序来进行离婚诉讼,但是很多人都不知道离婚诉......


·一、交通事故后对方没钱赔偿怎么办?
      一、交通事故后对方没钱赔偿怎么办?1、如果车主有缴纳保险,可以向保险公司理赔,让对方配合一下走一下程序,如果保险公司拒绝赔偿,可以将对方和保......


·发明专利权的取得的程序是怎么样的?
      发明专利权的取得的程序是怎么样的?发明专利权不是他人赋予的,而是通过国家专门机构申请取得的一种民事权利。而且现在人们的发明专利权意识越来越......


·农村户口车祸十级伤残没有责任划分是怎样的?
      农村户口车祸十级伤残没有责任划分是怎样的?一、农村户口车祸十级伤残没有责任划分是怎样的?农村户口车祸十级伤残没有责任划分是按照法律当中所规......


·离婚孩子抚养权条件是什么?
      我们在生活中经常可以看到夫妻双方想要离婚但是两个人都想要孩子的抚养权,这样的情况现在频繁发生,因为我国的离婚率很高,并且在逐年增加,因此对于......


·新婚离婚财产提出方是否需要净身出户?
      新婚离婚财产提出方是否需要净身出户?离婚财产的分割,主要是遵循一些伤囗主,或者是法院进行判决,他和谁提出来离婚是没有什么关系的,因此新婚离婚财......


·2023盗窃数额认定标准是什么
      一、盗窃数额认定标准盗窃公私财物“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”的标准如下:⑴个人盗窃公私财物价值人民币1000元至3000元以上的......


·协议离婚女方放弃抚养费后可以反悔吗?
      协议离婚女方放弃抚养费后可以反悔吗?可以的,应与对方协商,如果协商不成,可向法院提起诉讼,由法院判决对方是否需要支付抚养费。  《民法典》......


·无证驾驶出小事故怎么处理
      未取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的处二百元以上二千元以下罚款,可以并处十五日以下拘留。对于未随身携......


·个人债务纠纷怎么办
      直接提起诉讼。程序包括提交诉状申请立案——法院发出受理通知——法院组织双方交换证据、被告递交答辩状——开庭审理、质证、辩论——宣布判决结果—......


首 页 | 法律咨询 | 联系我们
Copyright © 2000-2023 德本律师 All rights reserved.
律师热线:025-84110110
025-84110110
点击这里给德本律师发消息


在线法律咨询